Angkatan Pertahanan Selandia Baru (NZDF), yang mencakup semua cabang angkatan bersenjata negara tersebut, telah didenda menyusul kematian seorang penyelam Angkatan Laut Kerajaan Selandia Baru saat melakukan pernapasan ulang. latihan latihan.

Denda  berjumlah $288,000 (sekitar £147,000), kurang dari seperlima jumlah maksimum yang dapat dikenakan. Badan kesehatan & keselamatan Worksafe telah mengajukan tuntutan terhadap NZDF karena kegagalan menjamin keselamatan karyawan, sehingga enam pelaut menghadapi risiko kematian atau cedera serius.

Persidangan di Pengadilan Negeri Auckland pada tanggal 16 Oktober dan pada sidang penyelidikan sebelumnya dilaporkan oleh situs media terbesar di Selandia Baru, Stuff.

Penyelam Berkemampuan Zachary Yarwood, 23, meninggal pada 25 Maret 2019, setelah insiden di Pangkalan Angkatan Laut Devonport di Auckland. Dia mengambil bagian dalam penyelaman malam bersama lima peserta pelatihan penyelam lainnya di akhir hari pertama “Endurance Week” – hari keempat dari kursus 18 minggu.

Hari itu dimulai dengan lari sejauh empat mil diikuti dengan berenang dangkal menggunakan oksigen selama 180 menit. Peserta pelatihan kemudian melakukan penyelaman nitrox lebih dalam, dan penyelaman fatal, pencarian dasar laut dalam jarak 6m, sekali lagi dimaksudkan untuk dilakukan dengan nitrox, dimulai di pangkalan pada jam 8 malam.

Para penyelam menggunakan rebreather Dräger LAR7000 yang dipasang di depan, yang menggabungkan oksigen sirkuit tertutup dan penyelaman nitrox sirkuit semi-tertutup dan memungkinkan peralihan antara dua mode tersebut selama menyelam.

Yarwood termasuk dalam salah satu dari dua kelompok yang terdiri dari tiga penyelam. Rekan-rekan peserta pelatihan diamankan dengan jarak sekitar 30 m sesuai dengan pedoman sementara dia bergerak di antara mereka tanpa jaminan, sambil memegangi tali pengikat.

Seharusnya seluruh UKM individu penyelam diawasi oleh dua orang petugas, namun mereka tidak hadir. Hanya pengawas penyelaman, penyelam siaga, dan petugas medis yang hadir, dan pada satu titik penyelam siaga tersebut diizinkan pergi untuk membuat teh. Baik dia maupun supervisornya tidak memiliki semua kualifikasi yang diperlukan untuk penyelaman atau instruksi gas campuran.

Setelah 88 menit terjadi keterikatan SMB dengan kelompok lain, dan pengawas mengarahkan semua penyelam ke permukaan. Dia dan penyelam siaga sedang membantu kelompok pertama ketika mereka menyadari bahwa hanya satu penyelam dari kelompok Yarwood yang muncul ke permukaan, dan menunjukkan adanya masalah.

Yarwood ditemukan tidak sadarkan diri di dasar laut, mungkin berada dalam kondisi tersebut selama 15 menit. Dia dibawa ke permukaan sekitar pukul 9.45 dan, karena terjerat antrean, terbukti sulit untuk membawanya ke perahu pengaman dan ponton.

Ada penundaan dalam menghubungi layanan darurat tetapi penyelam yang siaga melakukan CPR sampai Yarwood dapat dibawa ke rumah sakit, di mana dia kemudian meninggal karena kerusakan otak yang disebabkan oleh hipoksia.

Rekan-rekan peserta pelatihan kemudian mengakui bahwa untuk menghemat bahan bakar dan meningkatkan durasi menyelam, mereka telah mengganti alat bantu pernapasan antara mode nitrox dan oksigen. Prosedur tidak sah ini melibatkan penutupan bubble-diffuser dan membiarkan counterlung terisi, dengan penyelam bernapas dari dalam tas sambil mencoba untuk tidak mengaktifkan katup kebutuhan oksigen sebelum beralih kembali.

Yarwood telah melangkah lebih jauh dengan mematikan tabung oksigennya untuk menghindari katup tersandung – dan tabung itu telah dimatikan ketika dia ditemukan.

Para siswa mengatakan bahwa mereka telah menggunakan “trik saklar gas” pada penyelaman kedua hari itu, mengalahkan rekor durasi penyelaman mereka sebelumnya, meskipun Yarwood dan yang lainnya melaporkan bahwa mereka merasa pusing dan tidak sehat sebagai hasilnya.

Namun Yarwood, yang memiliki waktu menyelam terendah di lapangan dan kesulitan melakukan beberapa aktivitas kardiovaskular, dikatakan merasakan tekanan khusus untuk meningkatkan ketahanan bawah airnya. Para siswa tampaknya tidak menyadari risiko tinggi dan lebih khawatir jika tertangkap.

Seorang ahli medis mengatakan bahwa Yarwood telah “berada di jalur satu arah menuju hilangnya kesadaran akibat hipoksia” dalam waktu 5-10 menit dan bahwa praktik peralihan gas “sangat berbahaya”.

Yarwood bergabung dengan angkatan laut pada tahun 2013 dan telah dianugerahi tiga medali atas pekerjaannya di luar negeri dan perilaku yang baik. Dia digambarkan sebagai orang yang sangat bersemangat, bugar, dan berotot – yang dapat meningkatkan kebutuhan oksigen tubuhnya saat menyelam. Dia juga ditemukan tidak memiliki sertifikat kompetensi yang diperlukan untuk penyelaman yang dia lakukan pada hari kejadian.

Setelah hukuman tersebut, Panglima Angkatan Laut Laksamana Muda David Proctor meminta maaf kepada keluarga dan teman Yarwood. “Hilangnya seorang pelaut di bawah latihan tidak pernah bisa diterima,” katanya, “Tidak ada yang bisa saya lakukan untuk mengembalikan Zach, tapi yang bisa saya lakukan adalah berkomitmen untuk melakukan segala sesuatunya saat ini dan di masa depan.”

Dia mengatakan bahwa NZDF telah gagal mengikuti prosedurnya sendiri. “Lingkungan kita pada dasarnya berbahaya, dan kita harus mewaspadai orang-orang tersebut ketika mereka lelah, dan kita tidak melakukan hal itu,” katanya, seraya menambahkan bahwa budaya tersebut harus lebih fokus pada “profesionalisme, kerendahan hati, dan pencapaian misi”.

Laporan pengadilan penyelidikan mencatat kurangnya tata kelola, budaya yang terlalu berfokus pada kekuatan fisik, penilaian risiko dan sistem manajemen kelelahan yang buruk, dan kebingungan seputar instruksi dan kebijakan penyelaman di sekolah selam angkatan laut. Pihaknya telah membuat serangkaian rekomendasi yang dianggap perlu untuk mengganti penyelam latihan jauh dari sikap “jadul”.

Para siswa telah menyelam selama 390 menit pada hari kematian Yarwood – maksimum untuk penyelaman pernafasan nitrox telah dikurangi menjadi 300 menit.

Di Inggris, Eksekutif Kesehatan & Keselamatan baru-baru ini mengecam Kementerian Pertahanan atas dua kematian penyelam militer.